DIALISI: Emodialisi e Dialisi Peritoneale

CHE COS’E’ LA DIALISI E A COSA SERVE

La dialisi è un processo fisico che sostituisce solo parzialmente e solo alcune funzioni dei reni e permette di:

  • eliminare i liquidi e sali in eccesso
  • depurare il sangue dalle sostanze tossiche accumulate
  • il riequilibrio di alcuni squilibri metabolici, come l’acidosi (tendenza del sangue a divenire acido)

Poiché la dialisi sostituisce solo parzialmente le funzioni dei reni, la cura dell’IRC richiede un’elevata collaborazione da parte del paziente e dei suoi familiari per quel che riguarda:

  • rispetto della dieta (ottimizzata per la sua situazione metabolica)
  • mantenimento di un buon stato nutrizionale
  • corretta e puntuale assunzione delle medicine
  • adeguata attività fisica
  • collaborazione con i medici
  • collaborazione con gli infermieri.

Inoltre, la presenza e la conservazione di una diuresi residua (cioè di continuare ad emettere una buona quantità di
urine) è molto importante perché:

  • permette di raggiungere più facilmente buoni livelli di depurazione
  • non obbliga il paziente ad una drastica restrizione di liquidi (acqua, bevande, ecc.)
  • permette una dieta più libera.

L’EMODIALISI E LE APPARECCHIATURE

Un apparecchio (apparecchio di dialisi) svolge queste funzioni:

  1. mediante una o più pompe, preleva il sangue dal paziente, lo fa passare nel filtro dove, al di là della membrana, c’è il liquido di dialisi che asporta le sostanze tossiche accumulate per il mancato funzionamento dei reni. Il flusso di sangue è continuo, di circa 300 ml al minuto.
  2. prepara la soluzione di dialisi partendo da una soluzione concentrata e dall’acqua dell’acquedotto che è stata trattata e privata di qualunque contaminante (acqua da osmosi). Il flusso del liquido di dialisi è continuo, di circa 500 ml al minuto.
  3. controlla che composizione, temperatura e pressioni della soluzione di dialisi siano corrette.
  4. controlla che la pressione del sangue nel circuito extracorporeo sia corretta.
  5. misura quanti liquidi sono stati asportati dal paziente e il grado di depurazione raggiunto
  6. inietta nel sangue che esce dal circuito, una soluzione (eparina o citrato) che impedisce al sangue di coagulare nel filtro.L’effetto dell’eparina si protrae per 2-4 ore dopo la fine della dialisi, durante le quali c’è il rischio di sanguinamento.

QUANDO E PER QUANTO TEMPO SI EFFETTUA?

La dialisi extracorporea viene effettuata 3 volte la settimana, in sedute che possono durare dalle 3 alle 4:30 ore ciascuna (mediamente 4).
La durata è stabilita dal Nefrologo basandosi sul peso della persona, sulle patologie del paziente, sulle caratteristiche del filtro e sull’eventuale funzione residua dei reni; nei pazienti con un discreto, seppur minimo, livello di diuresi (quantità delle urine) e funzione renale (qualità delle urine) sufficiente è possibile eseguire due sole dialisi alla settimana.

DOVE SI EFFETTUA?

L’Emodialisi si può effettuare in differenti strutture, a seconda della necessità e complessità del paziente e del numero di paienti:

  1. Centri Dialisi Ospedalieri: il Centro è in Ospedale ed è sempre presente il Medico.
  2. Centri Dialisi ad Assistenza Decentrata (C.A.D.): è fuori dall’Ospedale ed è sempre presente il Medico.
  3. Centri Dialisi ad Assistenza Limitata (C.A.L.); nel nostro caso è in Ospedale: l’assistenza è prestata dalle Infermiere; il Nefrologo esegue una visita alla settimana. Un turno dialisi (Lunedì, Mercoledì e Venerdì mattina) ha la costante presenza del medico perché tratta i pazienti più bisognosi di assistenza. In caso di necessità urgente interviene il Medico del Pronto Soccorso.

COME AVVIENE LA RIMOZIONE DELLE SOSTANZE TOSSICHE?

Nell’emodialisi con bicarbonato la depurazione del sangue dalle sostanze tossiche (soprattutto quelle piccole e medie: azoto, potassio, fosfato, e altre) si ottiene perché queste sostanze passano dal sangue (dove sono concentrate) alla soluzione di dialisi (dove non ce ne sono). Nell’emodiafiltrazione molta acqua passa attraverso la
membrana e trascina con sé anche molecole più grosse.

COME AVVIENE LA RIMOZIONE DEI LIQUIDI?

Poiché il paziente dializzato urina molto poco o addirittura nulla, tutti i liquidi che ha bevuto tra una dialisi e l’altra devono essere asportati durante la dialisi.
Per sapere quanta acqua deve essere tolta, è necessario definire il “peso secco” del paziente, ossia il peso che la persona avrebbe se urinasse normalmente. Questo peso può ridursi per calo dell’appetito, vomito o diarrea o malattie (infezioni, gastriti, ecc.). Può anche aumentare per eccessiva introduzione di alimenti e scarsa attività fisica.
Prima di ogni dialisi il paziente viene pesato e la differenza tra peso all’attacco della dialisi ed il “peso secco” sarà la
quantità di acqua da togliere durante la dialisi.
La comparsa di crampi, ipotensione, sbadigli, sono i sintomi che indicano il raggiungimento del “peso secco”. Se non si raggiunge il “peso secco” a fine dialisi, c’è il rischio che aumenti la pressione, compaiano edemi (gonfiore alle gambe) o addirittura mancanza di respiro.

DA DOVE VIENE PRELEVATO IL SANGUE CHE SERVE PER LA DIALISI?

Per effettuare una dialisi efficiente il flusso del sangue deve essere adeguato (almeno 300 ml al minuto) occorre un accesso vascolare valido che può essere di 4 tipi:

  1. Fistola artero-venosa. Consiste nell’unione di un’arteria dell’avambraccio o del braccio con una vena vicina. Il sangue dell’arteria ha una pressione molto superiore a quella che c’è nelle vene, per cui passa rapidamente e fa allargare la vena. Dopo 3-5 settimane dall’intervento chirurgico (in anestesia locale) la vena sarà pronta e sarà punta con due aghi (uno per portar fuori il sangue e uno per restituirlo al paziente) per poter far la dialisi. Gli aghi vengono fissati con cerotti per evitare lo spostamento o la fuoriuscita durante il trattamento.
  2. Protesi vascolare. Se il paziente non ha vene adeguate il Chirurgo crea una Fistola artero-venosa utilizzando una protesi vascolare (tubicino in Goretex o materiali simili).
  3. Cateteri venosi permanenti. Sono due tubicini che vengono posizionati in vasi del collo e decorrono, sotto la cute, verso la zona mammaria dove escono dalla pelle. Si usano quando non è possibile fare la Fistola o la Protesi per mancanza di vasi.
  4. Catetere venoso temporaneo. Usato solo per brevi periodi, in attesa che la Fistola “maturi” o nei pazienti acuti. É un tubicino che viene inserito in vene grosse (del collo o all’inguine).

Per tutti i tipi di accesso vascolare è necessario rispettare norme igieniche per evitare infezioni.

URGENZE DEL PAZIENTE IN EMODIALISI

Esistono almeno due tipi di urgenze che possono mettere a rischio la vita del paziente:

  1. IPERPOTASSIEMIA (accumulo eccessivo di potassio nel sangue) che può portare fino
    all’arresto cardiaco. Sintomi premonitori di questa condizione: formicolii alle labbra ed
    alle mani, calo della frequenza cardiaca.
  2. EDEMA POLMONARE o DIFFICOLTA’ RESPIRATORIA dovuta ad una eccessiva introduzione
    di liquidi.

In entrambi i casi è indispensabile effettuare una dialisi al più presto. Dovete recarvi al Pronto Soccorso del Vostro Ospedale senza perdere tempo e avvisare il Centro Dialisi.

DIALISI PERITONEALE

La Dialisi Peritoneale rappresenta un’altra possibilità per il trattamento dell’Insufficienza Renale Cronica rispetto all’emodialisi extracorporea.
Il personale infermieristico e medico dedicati alla dialisi peritoneale, nel periodo di addestramento alla tecnica, comunicherà tutte le informazioni precise sulla patologia, sulla terapia e sulle procedure per gestire, in maniera autonoma e in sicurezza, il trattamento dialitico al proprio domicilio.

La dialisi peritoneale utilizza come filtro il peritoneo, cioè la membrana che normalmente avvolge gli organi e la parete dell’addome. Un liquido sterile (soluzione di dialisi) è infuso nella cavità peritoneale (carico), dove resta per un determinato tempo (tempo di sosta) terminato il quale è fatto defluire (drenaggio) e sostituito con soluzione fresca.
Questo processo viene denominato scambio o ciclo e deve essere ripetuto, con tempi e modalità diverse a seconda della tecnica utilizzata, un numero di volte stabilito per avere una buona depurazione dell’organismo.
La soluzione dialitica entra ed esce dalla cavità peritoneale attraverso il catetere peritoneale (catetere di Tenckhoff). Il catetere peritoneale è un tubicino di materiale plastico, morbido e flessibile, che viene posizionato nella parte inferiore dell’addome, mediante un intervento chirurgico minore, eseguito in anestesia locale. Solo in casi particolari è necessario ricorrere ad un intervento chirurgico tradizionale o in laparoscopia, in anestesia generale. Il catetere peritoneale è concepito per rimanere in sede per tutto il tempo (anche parecchi anni) in cui si esegue la DIALISI PERITONEALE. Solo in casi particolari (infezioni gravi o malfunzionamento) deve essere sostituito, mediante un nuovo intervento.

Al catetere è collegato un tubicino di una ventina di centimetri chiamato set di connessione che serve a collegare il catetere alle sacche o all’apparecchio-dialisi e viene sostituito almeno una volta all’anno.
La soluzione di dialisi è sterile e contenuta in sacche di materiale plastico atossico da 2-5 litri. La sua composizione è studiata per ottenere la migliore depurazione e per rimuovere i liquidi in eccesso.

  1. La depurazione (eliminazione delle sostanze tossiche accumulate) dipende dalla quantità di soluzione di dialisi
    utilizzata e dal numero e dalla durata degli scambi o delle soste. Questi parametri sono stabiliti dal medico in base alle esigenze depurative e non possono essere modificati dal paziente.
  2. La rimozione dei liquidi accumulati dipende dalla presenza nella soluzione di un agente osmotico, cioè una
    sostanza in grado di richiamare liquidi dall’organismo nella cavità peritoneale. Gli agenti osmotici utilizzati sono lo zucchero (glucosio), l’icodestrina (miscela di polimeri di glucosio) e gli aminoacidi.
    Le soluzioni standard contengono glucosio a diverse concentrazioni e quindi con diversa capacità di rimuovere liquidi:
    – basso contenuto di glucosio (1,36 o 1,5%) o sacche “leggere” -> scarsa o nulla rimozione di liquidi
    – medio contenuto di glucosio (2,27 o 2,5%) o sacche “medie” -> media rimozione di liquidi (300-400 ml/sacca)
    – alto contenuto di glucosio (3,86 o 4,25%) o sacche “pesanti” -> elevata rimozione di liquidi (600-800 ml/sacca)
    La scelta delle diverse concentrazioni di glucosio può essere fatta dal paziente in base alla necessità di rimuovere più o meno liquidi (vedi oltre: “CONTROLLO DELLA QUANTITÀ DI ACQUA CONTENUTA NELL’ORGANISMO”).
    3) La correzione dell’acidosi è dovuta alla presenza nella soluzione di una sostanza definita “tampone” e che può essere lattato, una miscela di lattato e bicarbonato o bicarbonato puro. Anche in questo caso il tipo di soluzione è stabilito dal medico.

TECNICHE DI DIALISI PERITONEALE

CAPD: Dialisi Peritoneale Ambulatoria Continua 

In addome è sempre presente liquido di dialisi, quindi la depurazione avviene in modo lento e continuo.
Il liquido di dialisi viene rinnovato 4 volte durante la giornata (cambio-sacca), solitamente:

– al risveglio,
– verso l’ora di pranzo,
– nel tardo pomeriggio,
– prima di coricarsi

Ogni cambio sacca viene eseguito manualmente (senza ausilio di apparecchiature) e dura 20-30 minuti; fra i diversi cambi sacca il paziente è libero di svolgere le comuni attività della vita quotidiana.

APD: dialisi peritoneale automatizzata.

APD viene dall’inglese e significa Automated Peritoneal Dialysis.
In APD gli scambi avvengono durante le ore del riposo notturno, tramite un apparecchio chiamato cycler. Durante la dialisi notturna, che dura solitamente 8-10 ore, il paziente è collegato al cycler che esegue automaticamente una serie di cicli dialisi (carico-stasi-drenaggio) in base alle esigenze del paziente e secondo uno schema stabilito dai medici.
Spesso il cycler è fornito di una scheda elettronica in cui sono contenuti uno o più schemi dialitici e in cui vengono registrati i dati macchina relativi ai trattamenti eseguiti.
La preparazione serale del cycler richiede circa 30 min; durante la dialisi notturna il paziente può dormire; la procedura di fine dialisi al mattino richiede circa 15 minuti. Al termine della seduta notturna il paziente è libero di svolgere le comuni attività della vita quotidiana.

In alcuni casi, per aumentare la capacità depurativa della dialisi, è necessario utilizzare il peritoneo anche durante il giorno, secondo diverse modalità:

– il cycler, a fine trattamento, lascia in addome una certa quantità di liquido di dialisi che il paziente drena
manualmente a metà giornata; nelle ore rimanenti, prima dell’inizio della seduta successiva, l’addome è vuoto;

– il cycler, a fine trattamento, lascia in addome una certa quantità di liquido di dialisi che viene drenato
automaticamente all’inizio della seduta successiva; la dialisi è continua e l’addome non è mai vuoto;

– il cycler, a fine trattamento, lascia in addome una certa quantità di liquido di dialisi che il paziente sostituisce
manualmente a metà giornata (cambio sacca); la dialisi è continua e l’addome non è mai vuoto.

COMPLICANZE

PERITONITE

  • È una complicanza rara e, se riconosciuta e curata tempestivamente, non comporta sofferenze e conseguenze per il paziente.
  • Può essere dovuta a germi provenienti dall’esterno (peritoniti esogene: circa il 60%), o da germi che provengono dall’intestino (peritoniti endogene: circa il 40%) o, molto raramente, dal sangue. Non sempre è possibile diagnosticare con precisione il meccanismo che ha portato alla peritonite.

Di fondamentale importanza è accorgersi il prima possibile di una peritonite in atto ed iniziare una cura adeguata.

Un ritardo nella diagnosi può trasformare una forma lieve in un quadro grave con serie conseguenze.
– I sintomi ed i segni che devono allarmare il paziente per una possibile peritonite sono:
– liquido di drenaggio torbido
– dolore addominale (mal di pancia)
Queste anomalie possono essere presenti per diverse cause, ma, essendo i principali indizi di peritonite, non
vanno mai sottovalutati.

 

FONTI: http://www.asst-spedalicivili.it/upload/spedalicivili_brescia/gestionedocumentale/D0726065-VivereinEmodialisi_784_20700.pdf

http://www.asst-spedalicivili.it/upload/spedalicivili_brescia/gestionedocumentale/D0726066-Vademecuminformativodialisiperitoneale_784_20701.pdf

Mirco Montinari

Nato a Maglie in Provincia di Lecce, laureato in Infermieristica presso l'Università degli Studi di Siena. Presta servizio inizialmente presso un poliambulatorio specialistico specializzandosi nella lettura di ECG. Diviene Istruttore di BLSD Adulto e Pediatrico dell'American Heart Association. Nel Marzo 2015 lavora come Staff Nurse in Chirurgia d'Urgenza, presso il Darlington Memorial Hospital a Darlington (United Kingdom). Nel Giugno 2017 ottiene il ruolo di Surgical Nurse Practitioner in Clinical Decision Unit dove si specializza nell'assessment del paziente chirurgico e il trattamento farmacologico. E' ideatore e fondatore di TheNursingPost.com. Ricopre le cariche di: -Presidente dell'Associazione Culturale "Ad Maiora" attiva nel campo della divulgazione scientifica -Supplente dei Revisori dei Conti del Collegio IPASVI di Lecce -Presidente dei Revisori dei Conti del Nucleo CIVES di Lecce

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